Warfarin Nycomed - instructies voor gebruik

Warfarin Nycomed - instructies voor gebruik

Registratie nummer:

Handelsnaam van het medicijn:

Internationale niet-eigendomsnaam:

Doseringsvorm

Samenstelling

Werkzaam bestanddeel: Warfarine-natrium 2,5 mg
Hulpcomponenten: lactose - 50,0 mg, maïszetmeel 34,6 mg, calciumwaterstoffosfaatdihydraat - 32,2 mg, indigokarmijn - 6,4 μg, povidon 30 - 1,0 mg, magnesiumstearaat - 600 μg.

Omschrijving

Ronde, biconvexe tabletten met een kruisvormige lijn, lichtblauw.

Farmacotherapeutische groep

Indirecte anticoagulans.

ATX-code:

Farmacologische eigenschappen

Warfarine blokkeert in de lever de synthese van vitamine K-afhankelijke factoren van bloedstolling, namelijk factor II, VII, IX en X. De concentratie van deze componenten in het bloed neemt af, het stollingsproces vertraagt. Het begin van het anticoagulerende effect wordt 36-72 uur na het starten van het medicijn waargenomen, met de ontwikkeling van het maximale effect op de 5-7e dag vanaf het begin van het gebruik. Na stopzetting van het medicijn vindt het herstel van de activiteit van vitamine K-afhankelijke bloedstollingsfactoren plaats binnen 4-5 dagen.

Farmacokinetiek
Het medicijn wordt snel uit het maagdarmkanaal geabsorbeerd. De plasma-eiwitbinding is 97-99%. Gemetaboliseerd in de lever. Warfarine is een racemisch mengsel, waarbij de R- en S-isomeren op verschillende manieren in de lever worden gemetaboliseerd. Elk van de isomeren wordt omgezet in 2 hoofdmetabolieten. De belangrijkste metabolische katalysator voor de S-enantiomeer van warfarine is het CYP2C9-enzym, en voor de R-enantiomeer van warfarine CYP1A2 en CYP3A4. Het linksdraaiende isomeer van warfarine (S-warfarine) heeft 2-5 keer meer anticoagulerende activiteit dan het rechtsdraaiende isomeer (R-enantiomeer), maar de halfwaardetijd van het laatste is langer. Patiënten met CYP2C9-enzympolymorfismen, waaronder de CYP2C9 * 2- en CYP2C9 * 3-allelen, kunnen een verhoogde gevoeligheid voor warfarine hebben en een verhoogd risico op bloeding..

Warfarine wordt uit het lichaam uitgescheiden in de vorm van inactieve metabolieten in de gal, die worden geresorbeerd in het maagdarmkanaal en uitgescheiden in de urine. De halfwaardetijd is 20 tot 60 uur. Voor het R-enantiomeer is de halfwaardetijd 37 tot 89 uur en voor het S-enantiomeer 21 tot 43 uur.

Gebruiksaanwijzingen

Behandeling en preventie van trombose en embolie van bloedvaten: acute en terugkerende veneuze trombose, longembolie; secundaire preventie van myocardinfarct en preventie van trombo-embolische complicaties na myocardinfarct; preventie van trombo-embolische complicaties bij patiënten met atriumfibrilleren, hartkleplesies of prothetische hartkleppen; behandeling en preventie van voorbijgaande ischemische aanvallen en beroertes, preventie van postoperatieve trombose.

Contra-indicaties

Aangetoonde of vermoede overgevoeligheid voor geneesmiddelcomponenten, acute bloeding, zwangerschap (eerste trimester en laatste 4 weken van de zwangerschap), ernstige lever- of nierziekte, acuut diffuus intravasculair coagulatiesyndroom, proteïne C- en S-deficiëntie, trombocytopenie, patiënten met een hoog risico op bloeding, inclusief patiënten met hemorragische aandoeningen, spataderen van de slokdarm, arterieel aneurysma, lumbaalpunctie, maagzweer en duodenumulcus, met ernstige wonden (inclusief opererende), bacteriële endocarditis, kwaadaardige hypertensie, hemorragische beroerte, intracraniële bloeding.

Toepassing tijdens zwangerschap en borstvoeding

Warfarine passeert snel de placenta, heeft een teratogeen effect op de foetus, wat leidt tot de ontwikkeling van het warfarine-syndroom bij de foetus bij 6-12 weken zwangerschap. Manifestaties van dit syndroom: neushypoplasie (zadelvervorming van de neus en andere kraakbeenveranderingen) en puntchondrodysplasie bij röntgenonderzoek (vooral in de wervelkolom en lange buisvormige botten), korte handen en vingers, oogzenuwatrofie, cataract, leidend tot volledige of gedeeltelijke blindheid, vertraging van mentale en fysieke ontwikkeling en microcefalie. Het medicijn kan bloedingen veroorzaken aan het einde van de zwangerschap en tijdens de bevalling. Het gebruik van het medicijn tijdens de zwangerschap kan geboorteafwijkingen veroorzaken en tot foetale dood leiden. Het medicijn mag niet worden voorgeschreven tijdens het eerste trimester van de zwangerschap en gedurende de laatste 4 weken. Het gebruik van warfarine wordt niet aanbevolen tijdens de rest van de zwangerschap, tenzij absoluut noodzakelijk. Vrouwen in de vruchtbare leeftijd moeten effectieve anticonceptie gebruiken tijdens het gebruik van warfarine.

Warfarine wordt uitgescheiden in de moedermelk, maar bij therapeutische doses warfarine wordt geen effect verwacht op een zuigeling. Warfarine kan worden gebruikt tijdens het geven van borstvoeding.

Geen gegevens over het effect van warfarine op de vruchtbaarheid.

Wijze van toediening en dosering

Warfarine wordt eenmaal daags voorgeschreven, bij voorkeur op hetzelfde tijdstip. De duur van de behandeling wordt bepaald door de arts in overeenstemming met de indicaties voor gebruik..

Controle tijdens behandeling:
Bepaal de International Normalised Ratio (INR) voordat u met de therapie begint. Verdere laboratoriumcontroles worden regelmatig om de 4-8 weken uitgevoerd. De duur van de behandeling hangt af van de klinische toestand van de patiënt. De behandeling kan onmiddellijk worden geannuleerd.

Patiënten die niet eerder warfarine hebben gebruikt:
De aanvangsdosis is 5 mg / dag (2 tabletten per dag) gedurende de eerste 4 dagen. Op de 5e dag van de behandeling wordt de INR bepaald en, in overeenstemming met deze indicator, wordt een onderhoudsdosis van het medicijn voorgeschreven. De gebruikelijke onderhoudsdosis van het medicijn is 2,5-7,5 mg / dag (1-3 tabletten per dag).

Patiënten die eerder warfarine hebben gebruikt:
De aanbevolen startdosering is tweemaal de bekende onderhoudsdosering van het geneesmiddel en wordt binnen de eerste 2 dagen toegediend. De behandeling wordt dan voortgezet met een bekende onderhoudsdosis. Op de 5e behandelingsdag wordt de INR gecontroleerd en wordt de dosis aangepast in overeenstemming met deze indicator. Het wordt aanbevolen om een ​​INR-waarde van 2 tot 3 te behouden in het geval van preventie en behandeling van veneuze trombose, longembolie, atriumfibrilleren, gedilateerde cardiomyopathie, gecompliceerde hartklepaandoeningen, hartklepvervanging met bioprothesen. Hogere INR-waarden van 2,5 tot 3,5 worden aanbevolen voor prothetische hartkleppen met mechanische prothesen en gecompliceerd acuut myocardinfarct.

Kinderen:
Gegevens over het gebruik van warfarine bij kinderen zijn beperkt. De aanvangsdosis is gewoonlijk 0,2 mg / kg per dag voor een normale leverfunctie en 0,1 mg / kg per dag voor leverdisfunctie. De onderhoudsdosis wordt geselecteerd in overeenstemming met de INR-indicatoren. De aanbevolen INR-niveaus zijn hetzelfde als voor volwassenen. De beslissing om warfarine aan kinderen voor te schrijven moet worden genomen door een ervaren specialist. De behandeling moet plaatsvinden onder toezicht van een ervaren kinderarts. De doses worden aangepast volgens onderstaande tabel..

Als de basis-INR 1,0 tot 1,3 is, is de oplaaddosis 0,2 mg / kg lichaamsgewicht.

II. Dagen 2 tot 4, als de INR-waarde is:
van 1 tot 1.3
1.4 tot 1.9
van 2.0 tot 3.0
van 3.1 tot 3.5
> 3.5

Acties:
Herhaal de oplaaddosis;
50% van de oplaaddosis;
50% van de oplaaddosis;
25% van de oplaaddosis;
stop de toediening van geneesmiddelen totdat de INR 3,5 is

Acties (wekelijkse dosis):
Verhoog de dosis met 20%;
Verhoog de dosis met 10%;
Zonder veranderingen;
Verlaag de dosis met 10%;
Stop de toediening van medicijnen totdat de INR 4,0 is
- 3 dagen voor de operatie, als de INR tussen 3,0 en 4,0 ligt
- 2 dagen voor de operatie, als de INR tussen 2,0 en 3,0 ligt

Bepaal de INR in de avond voor de operatie en injecteer 0,5-1,0 mg vitamine K1 oraal of intraveneus als de INR> 1,8 is.

Overweeg de noodzaak van een infusie van ongefractioneerde heparine of profylactische toediening van heparine met laag molecuulgewicht op de dag van de operatie.

Ga door met subcutane toediening van heparine met laag molecuulgewicht gedurende 5-7 dagen na de operatie met gelijktijdig gereconstitueerd warfarine.

Ga door met warfarine in de gebruikelijke onderhoudsdosis op dezelfde dag 's avonds na kleine operaties en op de dag dat de patiënt enterale voeding begint te krijgen na grote operaties..

Bijwerking

Bijwerkingen van het geneesmiddel zijn gerangschikt naar systemische orgaanklasse en komen overeen met de voorwaarden van voorkeursgebruik (volgens de Medical Dictionary for Regulatory Affairs - MedDRA). Binnen de categorie van de systeem / orgaanklasse worden de reacties verdeeld volgens de frequentie van optreden volgens het volgende schema: zeer vaak (≥ 1/10), vaak (≥ 1/100 tot 9,0

Stop met het gebruik van warfarine, schrijf vitamine K voor in doses van 3,0-5,0 mg oraal.

Annulering van het medicijn wordt getoond

5.0 - 9.0 - operatie is gepland

Stop met het gebruik van warfarine en schrijf vitamine K voor in doses van 2-4 mg oraal (24 uur vóór de geplande operatie)

> 20,0 of hevig bloeden

Dien vitamine K toe in doses van 10 mg via een langzame intraveneuze infusie. Transfusie van protrombinecomplexfactorconcentraten of vers ingevroren plasma of volbloed.
Indien nodig vitamine K elke 12 uur opnieuw invoeren.

Na de behandeling is langdurige observatie van de patiënt noodzakelijk, aangezien de halfwaardetijd van warfarine 20-60 uur is..

Interactie met andere medicinale stoffen

Het wordt NIET AANBEVOLEN om te beginnen of te stoppen met het gebruik van andere geneesmiddelen, of om de doses van de ingenomen geneesmiddelen te veranderen zonder uw arts te raadplegen.

Bij gelijktijdige toediening moet ook rekening worden gehouden met de effecten van het stoppen van de inductie en / of remming van de werking van warfarine door andere geneesmiddelen..

Het risico op het ontwikkelen van ernstige bloedingen neemt toe bij gelijktijdige toediening van warfarine met geneesmiddelen die het aantal bloedplaatjes en de primaire hemostase beïnvloeden: acetylsalicylzuur, clopidogrel, ticlopidine, dipyridamol, de meeste niet-steroïde ontstekingsremmers (met uitzondering van cyclo-oxygenase-2-remmers), antibiotica van de penach-groep.

U moet ook het gecombineerde gebruik van warfarine vermijden met geneesmiddelen die een uitgesproken remmend effect hebben op het cytochroom P450-systeem, bijvoorbeeld cimetidine en chlooramfenicol, bij gebruik gedurende meerdere dagen neemt het risico op bloedingen toe. In dergelijke gevallen kan cimetidine worden vervangen door bijvoorbeeld ranitidine of famotidine..

Stoffen die het effect van warfarine verminderen

Cardiovasculaire geneesmiddelen

Verminderde opname van warfarine en effecten op enterohepatische recirculatie.

Inductie van omzetting van warfarine in CYP2C9 / CYP3A4 in de lever.

Gastro-intestinale geneesmiddelen

Inductie van omzetting van warfarine in CYP2C9.

Mogelijkheid om het anticoagulerende effect van warfarine te verminderen.

Potentieel voor verminderde absorptie van warfarine.

Het anticoagulerende effect van coumarines verminderen.

Mogelijkheid om de activiteit van warfarine te verminderen.

Het metabolisme van warfarine stimuleren.

Versterking van het metabolisme van warfarine. Vermijd het gecombineerde gebruik van deze medicijnen.

Antivirale middelen (nevirapine, ritonavir)

Verbeterd metabolisme van warfarine gemedieerd door CYP2C9.

Het anticoagulerende effect van warfarine verminderen.

Remedies voor spier-, gewrichts- en botpijn

Inductie van het enzymmetabolisme, afname van de plasmaconcentratie van warfarine. Mogelijk moet de dosering van warfarine worden verhoogd.

Het interactiemechanisme is onbekend.

Geneesmiddelen die het centrale zenuwstelsel beïnvloeden

Barbituraten (bijv. Fenobarbital)

Het metabolisme van warfarine stimuleren.

Anti-epileptica (carbamazepine, valproïnezuur, primidon)

Het metabolisme van warfarine stimuleren.

Antidepressiva (trazodon, mianserin)

In vier gevallen van klinisch gebruik werd gevonden dat de interactie van trazodon en warfarine een afname van de protrombinetijd en INR veroorzaakte, maar het mechanisme van deze interactie is onbekend. Het interactiemechanisme tussen warfarine en mianserine is ook onbekend..

Vermindering van het anticoagulerende effect van warfarine door verhoogd metabolisme.

Het anticoagulerende effect van warfarine verminderen.

Het metabolisme van warfarine stimuleren.

Verminderde opname van warfarine en verhoogd metabolisme van warfarine.

Het anticoagulerende effect van warfarine verminderen.

Mogelijk verminderd anticoagulerend effect van warfarine.

Warfarine verhoogt of verbetert de cyclosporinespiegels door het metabolisme van cyclosporine te beïnvloeden.

Lipidenverlagende medicijnen

Kan het anticoagulerende effect van warfarine verminderen door de opname ervan te verminderen.

Het gebruik van diuretica in het geval van een uitgesproken hypovolemische werking kan leiden tot een toename van de concentratie van stollingsfactoren, waardoor het effect van anticoagulantia wordt verminderd.

Traditioneel medicijn

Sint-janskruid (Hypericum perforatum)

Verbetert het metabolisme van warfarine, uitgevoerd door CYP P450-3A4 en -1A2 (metabolisme van R-warfarine), evenals uitgevoerd door CYP P450-2C9 (metabolisme van S-warfarine). Het effect van enzyminductie kan tot 2 weken na beëindiging van het gebruik van sint-janskruid aanhouden. In het geval dat de patiënt sint-janskruidpreparaten gebruikt, moet de INR worden gemeten en stopgezet. INR-monitoring moet grondig zijn, omdat het niveau kan toenemen met de afschaffing van sint-janskruid. Hierna kan warfarine worden voorgeschreven..

Ginseng (Panax ginseng)

Waarschijnlijke inductie van omzetting van warfarine in de lever.
Vermijd het gecombineerde gebruik van deze medicijnen.

Voedingsmiddelen die vitamine K bevatten. De meeste vitamine K zit in groene groenten (bijvoorbeeld amarantgroenten, kool, avocado's, broccoli, spruitjes, koolzaadolie, chaillotblaadjes, uien, koriander (koriander), komkommerschillen, cichorei, fruit kiwi, sla, munt, groene mosterd, olijfolie, peterselie, erwten, pistachenoten, rood zeewier, lente-uitjes, sojabonen, theebladeren (maar geen theedrank), raapstelen, waterkers, spinazie), daarom moeten deze voedingsmiddelen met de nodige voorzichtigheid worden gegeten bij de behandeling met warfarine.

Verzwak de effecten van warfarine.

Het anticoagulerende effect van warfarine verminderen.

Warfarine blokkeert de synthese van vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren.

Stoffen die het effect van warfarine versterken

Geneesmiddelen die het bloed en hematopoëtische organen aantasten

Abciximab
Tirofiban
Eptifibatid
Clopidogrel
Heparine

Bijkomend effect op het bloedstollingssysteem.

Geneesmiddelen die het maagdarmkanaal en het metabolisme beïnvloeden

Een uitgesproken remmend effect op het cytochroom P450-systeem (cimetidine kan worden vervangen door ranitidine of famotidine), wat leidt tot een afname van het warfarine-metabolisme.

Versterking van het anticoagulerende effect van warfarine.

Versterking van het anticoagulerende effect van warfarine.

Geneesmiddelen die het cardiovasculaire systeem beïnvloeden

Verminderd metabolisme van warfarine na één week gelijktijdige toediening. Dit effect kan één tot drie maanden aanhouden na stopzetting van amiodaron.

Kan het effect van warfarine versterken door warfarine te verdringen van eiwitbindingen.

Lipidenverlagende middelen (fluvastatine, simvastatine, rosuvastatine, gemfibrozil, bezafibraat, clofibraat, lovastatine, fenofibraat)

Competitie voor metabolisme gemedieerd door cytochromen P450 2C9 en 3 A4.

Verminderd metabolisme van warfarine.

Verminderde synthese van stollingsfactoren.

Kan warfarine, bilirubine of andere sterk eiwitgebonden stof vervangen door eiwitbindingen.

Versterking van het anticoagulerende effect.

Versterking van het anticoagulerende effect.

Verhoogd risico op bloeding. Het is noodzakelijk om het INR-niveau te controleren.

Verhoogde waarden van warfarine of dipyridamol als gevolg van versterking van de effecten. Verhoogd risico op bloeding (bloeding).

Miconazol (ook in de vorm van een orale gel)

Afname van de eigen klaring van warfarine en toename van de vrije fractie van warfarine in plasma; verminderd metabolisme van warfarine gemedieerd door cytochroom P450.

Urogenitaal systeem en geslachtshormonen

Steroïde hormonen - anabole en / of androgene (danazol, testosteron)

Verminderd metabolisme van warfarine en / of een direct effect op de coagulatie- en fibrinolysesystemen.

Hormonen voor systemisch gebruik

Schildklier medicijnen

Verbeterd metabolisme van vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren.

Versterking van het anticoagulerende effect van warfarine.

Versterking van het anticoagulerende effect van warfarine.

Versterking van het anticoagulerende effect door een afname van het metabolisme en een verzwakking van bindingen met eiwitten.

Penicillines in hoge doses (cloxacilline, amoxicilline)

Mogelijkheid van een verhoogde kans op bloeding, inclusief bloeding van het tandvlees, neus, ongebruikelijke blauwe plekken of donkere ontlasting.

Mogelijkheid om het anticoagulerende effect van warfarine te versterken.

Sulfonamiden (sulfametizol, sulfafurazol, sulfafenazol)Mogelijkheid om het anticoagulerende effect van warfarine te versterken.

Chinolonen (ciprofloxacine, norfloxacine, ofloxacine, grepafloxacine, nalidixinezuur)

Verminderd metabolisme van warfarine.

Macroliden (azitromycine, claritromycine, erytromycine, roxitromycine)

Verminderd metabolisme van warfarine.

Antischimmelmiddelen (fluconazol, itraconazol, ketoconazol, metronidazol)

Verminderd metabolisme van warfarine.

Verminderd metabolisme van warfarine, uitgesproken remmend effect op het cytochroom P450-systeem.

Cefalosporines (cefamandol, cefalexine, cefmenoxim, cefmetazol, cefoperazon, cefuroxim)

Versterking van het effect van warfarine door onderdrukking van de synthese van vitamine K-afhankelijke bloedstollingsfactoren en andere mechanismen.

Verminderd metabolisme van warfarine en verplaatsing van warfarine van eiwitbindingsplaatsen.

Versterking van het anticoagulerende effect van warfarine.

Centrale hoestmiddelen

De combinatie van codeïne en paracetamol versterkt de activiteit van warfarine.

Remedies voor spier-, gewrichts- en botpijn

Verplaatsing van warfarine uit plasma-albumine, waardoor het metabolisme van warfarine wordt beperkt.

NSAID's - azapropazon, indomethacine, oxyfen-butazon, piroxicam, sulindac, tolmetine, feprazon, celecoxib, enz. (Met uitzondering van cyclo-oxygenase-2-remmers)

Competitie voor metabolisme uitgevoerd door cytochroom P450 2C9-enzymen.

Beperking van het metabolisme van warfarine gemedieerd door CYP2C9.

Paracetamol (paracetamol) (vooral na 1 tot 2 weken continu gebruik)

Beperking van het metabolisme van warfarine of het effect op de vorming van stollingsfactoren (dit effect treedt niet op bij inname van minder dan 2 g paracetamol per dag).

Verminderd metabolisme van warfarine, verdringing van warfarine van eiwitbindingsplaatsen. Deze combinatie moet worden vermeden.

Narcotische analgetica (dextropropoxyfeen)

Versterking van het anticoagulerende effect van warfarine.

Geneesmiddelen die het centrale zenuwstelsel beïnvloeden

Anti-epileptica (fosfenytoïne, fenytoïne)

Verplaatsing van warfarine van eiwitbindingsplaatsen, verhoogd metabolisme van warfarine.

Competitie voor cytochroom P450 3A4-gemedieerd metabolisme.

Antidepressiva: selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's)
(fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline)

Beperking van het metabolisme van warfarine. Aangenomen wordt dat SSRI's het cytochroom P450 isoenzym 2C9 (CYP2C9) beperken. Het is het enzym dat de krachtigste isomeer, S-warfarine, metaboliseert. Bovendien binden zowel SSRI's als warfarine zich sterk aan albumine. In aanwezigheid van beide neemt de kans op verplaatsing van een van de verbindingen uit albumine toe.

Het interactiemechanisme is onbekend.

Verminderde synthese van cytochroom P450 2C9-enzymen die warfarine metaboliseren.

Verlaagde CYP2C9-iso-enzymen.

Competitieve onderdrukking van het iso-enzym CYP3A4 en onderdrukking van het metabolisme van warfarine gemedieerd door CYP2C9 en CYP2D6.

Tamoxifen, een CYP2C9-remmer, kan de serumconcentratie van warfarine verhogen door een verminderd metabolisme.

Versterking van het effect van warfarine door een afname van de synthese van proagulerende factoren in de lever.

Versterking van het anticoagulerende effect van warfarine.

Versterking van het anticoagulerende effect van warfarine.

Versterking van het anticoagulerende effect van warfarine.

De kans op een verandering in het anticoagulerende effect van warfarine, omdat cyclofosfamide is een antineoplastisch middel.

Mogelijke versterking van het anticoagulerende effect van coumarines.

Alfa en bèta-interferon

Een toename van het anticoagulerende effect en een toename van de serumconcentratie van warfarine maken een verlaging van de warfarine-dosering noodzakelijk..

Geneesmiddelen voor de behandeling van verslaving

Verminderd metabolisme van warfarine.

Versterking van het anticoagulerende effect van warfarine.

Versterking van het anticoagulerende effect van warfarine.

Geneesmiddelen voor de behandeling van bronchiale astma

Een toename van het niveau of een toename van het effect van zafirlukast tijdens het gebruik van warfarine als gevolg van veranderingen in het metabolisme van zafirlukast.

Een afname van het niveau of verzwakking van het effect van warfarine als gevolg van veranderingen in het metabolisme van warfarine.

Mogelijkheid om het anticoagulerende effect van warfarine te versterken.

Mogelijkheid om het anticoagulerende effect van warfarine te versterken volgens individuele rapporten.

Cranberry vermindert het metabolisme van warfarine, gemedieerd door CYP2C9.

Verstevigende dranken met kinine

Het drinken van veel tonische dranken die kinine bevatten, kan een verlaging van de dosering van warfarine noodzakelijk maken. Deze interactie kan worden verklaard door een afname van de synthese in de lever van proagulerende factoren door kinine.

Ginkgo (Ginkgo biloba), knoflook (Allium sativum), engelwortel (Angelica sinensis), papaja (Carica papaya), salie (Salvia miltiorrhiza)

Versterking van het anticoagulans / plaatjesaggregatieremmende effect kan het risico op bloeding vergroten.

Stoffen die het effect van warfarine verminderen of versterken

Geneesmiddelen die het cardiovasculaire systeem beïnvloeden

Kan het anticoagulerende effect van warfarine verzwakken of versterken.

Biologisch actieve toevoegingen

Co-enzym-Q10 kan het effect van warfarine versterken of onderdrukken vanwege de homogene chemische structuur tussen co-enzym-Q10 en vitamine K.

Remming of inductie van het metabolisme van warfarine.

Warfarine kan de effecten versterken van orale hypoglycemische middelen - sulfonylureumderivaten.

In het geval van gecombineerd gebruik van warfarine met de bovengenoemde geneesmiddelen, is het noodzakelijk om controle (INR) uit te voeren aan het begin en aan het einde van de behandeling en, indien mogelijk, na 2-3 weken vanaf het begin van de therapie..

speciale instructies

Een voorwaarde voor warfarine-therapie is dat de patiënt zich strikt houdt aan de voorgeschreven dosis van het medicijn..

Patiënten met alcoholisme en dementie zijn mogelijk niet in staat zich te houden aan het voorgeschreven regime van warfarine.

Aandoeningen zoals koorts, hyperthyreoïdie, gedecompenseerd hartfalen, alcoholisme met gelijktijdige leverschade kunnen het effect van warfarine versterken. Bij hypothyreoïdie kan het effect van warfarine verminderd zijn. In het geval van nierfalen of nefrotisch syndroom stijgt het niveau van de vrije fractie van warfarine in het bloedplasma, wat, afhankelijk van bijkomende ziekten, kan leiden tot zowel een toename als een afname van het effect. In het geval van een matige leverfunctiestoornis wordt het effect van warfarine versterkt.

In alle bovenstaande omstandigheden moet een zorgvuldige controle van het INR-niveau worden uitgevoerd.

Voor patiënten die warfarine krijgen, worden paracetamol, tramadol of opiaten aanbevolen voor pijnverlichting.

Patiënten met een mutatie in het gen dat codeert voor het CYP2C9-enzym hebben een langere halfwaardetijd van warfarine. Deze patiënten hebben namelijk lagere doses van het medicijn nodig het risico op bloeding neemt toe met de gebruikelijke therapeutische doses. Warfarine mag niet worden gebruikt bij patiënten met zeldzame erfelijke galactose-intolerantie, lactasedeficiëntie, glucose-galactose malabsorptiesyndroom vanwege de aanwezigheid van lactose in het preparaat (als hulpstof)..

Als een snel antitrombotisch effect nodig is, wordt aanbevolen om de behandeling te starten met de introductie van heparine; daarna moet gedurende 5-7 dagen een gecombineerde therapie met heparine en warfarine worden uitgevoerd totdat het beoogde INR-niveau gedurende 2 dagen wordt gehandhaafd (zie rubriek "Dosering en toediening").

Bij patiënten met proteïne C-deficiëntie is er een risico op huidnecrose bij het begin van de warfarine-therapie. Een dergelijke therapie moet worden gestart zonder een oplaaddosis warfarine, zelfs met heparine. Patiënten met proteïne S-deficiëntie lopen mogelijk ook risico en in deze omstandigheden wordt een langzamere start van de warfarine-therapie aanbevolen..

In het geval van individuele resistentie tegen warfarine (wat zeer zeldzaam is), zijn 5 tot 20 oplaaddoses warfarine nodig om een ​​therapeutisch effect te bereiken. Als het gebruik van warfarine bij dergelijke patiënten niet effectief is, moeten andere mogelijke redenen worden vastgesteld, zoals: gelijktijdige toediening van warfarine met andere geneesmiddelen (zie de rubriek "Interacties met andere medicinale stoffen"), ontoereikende voeding, laboratoriumfouten.

Bij de behandeling van oudere patiënten moeten speciale voorzorgsmaatregelen worden genomen, omdat de synthese van stollingsfactoren en levermetabolisme bij dergelijke patiënten wordt verminderd, waardoor een overmatig effect van de werking van warfarine kan optreden.

Het wordt aanbevolen voorzichtig te zijn bij patiënten met een verminderde nierfunctie, waardoor de INR-spiegel vaker moet worden gecontroleerd bij patiënten met een risico op hypercoagulabiliteit, bijvoorbeeld bij ernstige arteriële hypertensie of nierziekte (zie rubriek "Dosering en toediening")..

Vrijgaveformulier

50 of 100 tabletten in een plastic fles, verzegeld met een schroefdop, waaronder een pakking met een afscheurring is gemonteerd, die zorgt voor controle over de eerste opening. 1 fles met gebruiksaanwijzing zit in een kartonnen doos.
OF
50 of 100 tabletten in een plastic fles, verzegeld met een schroefdop, waaronder een pakking met een afscheurring is gemonteerd, die zorgt voor controle over de eerste opening. Een deel van het etiket is aan de fles bevestigd met een speciale plakband waarmee u het etiket kunt optillen. De gebruiksaanwijzing is gemaakt in de vorm van een vouwvel dat onder het beweegbare deel van het etiket is geplaatst, de rand van de gebruiksaanwijzing is aan de fles bevestigd.

Houdbaarheid

5 jaar.
Niet gebruiken na de vervaldatum.

Opslag condities

Bij een temperatuur niet hoger dan 25 ° С.
Buiten bereik van kinderen bewaren.

Voorwaarden voor uitgifte van apotheken

Bedrijfseigenaar van RU

Takeda Pharma A / S, Denemarken
Dubendal Alle 10,
2630 Taastrup, Denemarken
Takeda Pharma A / S, Denemarken
Dybendal Alle 10,
2630 Taastrup, Denemarken

Fabrikant

Takeda Pharma Sp. z o.o., Polen
12, st. Xenthia van Lovitsky,
99-420 Lyszkowice, Polen
Takeda Pharma Sp. z o.o., Polen
12 Ksiestwa Lowickiego St.,
99-420 Lyszkowice, Polen

Consumentenclaims moeten worden gestuurd naar:

LLC "Takeda Pharmaceuticals"
119048 Moskou, st. Usacheva, 2, gebouw 1

Warfarin Nycomed

Werkzame stof:

Inhoud

• Samenstelling
• farmachologisch effect
• Farmacodynamiek
• Farmacokinetiek
• Indicaties voor het medicijn Warfarin Nycomed
• Contra-indicaties

• Toepassing tijdens dracht en lactatie
• Bijwerkingen
• Interactie
• Wijze van toediening en dosering
• Overdosering
• speciale instructies

• Vrijgaveformulier
• Fabrikant
• Voorwaarden voor uitgifte van apotheken
• Bewaarcondities van het medicijn Warfarin Nycomed
• Houdbaarheid van het medicijn Warfarin Nycomed
• Prijzen in apotheken

• Beoordelingen

Farmacologische groep

• Indirecte anticoagulantia [anticoagulantia]

Nosologische classificatie (ICD-10)

• G45.9 Voorbijgaande cerebrale ischemische aanval, niet gespecificeerd
• I22 Terugkerend myocardinfarct
• I25.2 Myocardinfarct in het verleden
• I39 Endocarditis en hartklepaandoeningen bij elders geclassificeerde ziekten
• I48 Atriale fibrillatie en flutter
• I63.9 Herseninfarct, niet gespecificeerd
• I74 Embolie en trombose van slagaders
• I82 Embolie en trombose van andere aderen
• I82.9 embolie en trombose van niet-gespecificeerde ader
• Z100 * KLASSE XXII Chirurgische praktijk
• Z95.2 Aanwezigheid van prothetische hartklep
• Z98.8 Overige gespecificeerde postoperatieve aandoeningen

Samenstelling

Pillen	1 tabblad.
werkzame stof:
warfarine natrium	2,5 mg
hulpstoffen: lactose; maïszetmeel; calciumwaterstoffosfaat-dihydraat; indigokarmijn; povidon 30; magnesium stearaat

Beschrijving van de doseringsvorm

Ronde, biconvexe tabletten, met een kruisvormige lijn, lichtblauw.

farmachologisch effect

Farmacodynamiek

Blokkeert de synthese van vitamine K-afhankelijke bloedstollingsfactoren (II, VII, IX, X) in de lever, verlaagt hun concentratie in plasma en vertraagt ​​het bloedstollingsproces.

Het begin van het antistollingseffect wordt 36-72 uur na het begin van het gebruik van het medicijn waargenomen, met de ontwikkeling van het maximale effect op de 5-7e dag vanaf het begin van het gebruik. Na stopzetting van het medicijn vindt het herstel van de activiteit van vitamine K-afhankelijke bloedstollingsfactoren plaats binnen 4-5 dagen.

Farmacokinetiek

Het wordt snel bijna volledig uit het spijsverteringskanaal opgenomen. Plasma-eiwitbinding - 97-99%. Gemetaboliseerd in de lever.

Warfarine is een racemisch mengsel, waarbij de R- en S-isomeren op verschillende manieren in de lever worden gemetaboliseerd. Elk van de isomeren wordt omgezet in 2 hoofdmetabolieten.

De belangrijkste metabolische katalysator voor de S-enantiomeer van warfarine is het CYP2C9-enzym, en voor de R-enantiomeer van warfarine - CYP1A2 en CYP3A4. Het linksdraaiende isomeer van warfarine (S-warfarine) heeft 2-5 keer meer anticoagulerende activiteit dan het rechtsdraaiende isomeer (R-enantiomeer), maar T_1/2 de laatste is groter. Patiënten met CYP2C9-enzympolymorfismen, waaronder de CYP2C9 * 2- en CYP2C9 * 3-allelen, kunnen een verhoogde gevoeligheid voor warfarine hebben en een verhoogd risico op bloeding..

Warfarine wordt in de gal uitgescheiden in de vorm van inactieve metabolieten, die worden geresorbeerd in het maagdarmkanaal en uitgescheiden in de urine. T_1/2 varieert van 20 tot 60 uur Voor het R-enantiomeer T_1/2 is van 37 tot 89 uur, en voor het S-enantiomeer - van 21 tot 43 uur.

Indicaties voor het medicijn Warfarin Nycomed

Behandeling en preventie van trombose en embolie van bloedvaten:

acute en terugkerende veneuze trombose, longembolie;

voorbijgaande ischemische aanvallen en beroertes;

secundaire preventie van myocardinfarct en preventie van trombo-embolische complicaties na myocardinfarct;

preventie van trombo-embolische complicaties bij patiënten met atriumfibrilleren, laesies van de hartkleppen of prothetische hartkleppen;

preventie van postoperatieve trombose.

Contra-indicaties

vastgestelde of vermoede overgevoeligheid voor geneesmiddelcomponenten;

zwangerschap (I trimester en de laatste 4 weken van de zwangerschap);

ernstige lever- of nierziekte;

acuut gedissemineerd intravasculair coagulatiesyndroom;

tekort aan eiwitten C en S;

patiënten met een hoog bloedingsrisico, waaronder patiënten met hemorragische aandoeningen;

spataderen van de slokdarm;

maagzweer van de maag en de twaalfvingerige darm;

ernstige wonden (inclusief opererende wonden);

hemorragische beroerte, intracraniële bloeding.

Toepassing tijdens dracht en lactatie

Warfarine passeert snel de placenta, heeft een teratogeen effect op de foetus, wat leidt tot de ontwikkeling van het warfarine-syndroom bij de foetus bij 6-12 weken zwangerschap. Manifestaties van dit syndroom: neushypoplasie (misvorming van de zadelneus en andere kraakbeenveranderingen) en puntchondrodysplasie bij röntgenonderzoek (vooral in de wervelkolom en lange buisvormige botten), korte handen en vingers, optische atrofie, cataract leidend tot volledige of gedeeltelijke blindheid, vertraging van mentale en fysieke ontwikkeling en microcefalie.

Het medicijn kan bloedingen veroorzaken aan het einde van de zwangerschap en tijdens de bevalling. Het gebruik van het medicijn tijdens de zwangerschap kan geboorteafwijkingen veroorzaken en tot foetale dood leiden. Het medicijn mag niet worden voorgeschreven tijdens het eerste trimester van de zwangerschap en gedurende de laatste 4 weken. Het gebruik van warfarine op andere momenten van de zwangerschap wordt niet aanbevolen, tenzij absoluut noodzakelijk. Vrouwen in de vruchtbare leeftijd moeten effectieve anticonceptie gebruiken tijdens het gebruik van warfarine.

Warfarine wordt uitgescheiden in de moedermelk, maar bij therapeutische doses warfarine wordt geen effect verwacht op een zuigeling. Warfarine kan worden gebruikt tijdens het geven van borstvoeding.

Geen gegevens over het effect van warfarine op de vruchtbaarheid.

Bijwerkingen

Bijwerkingen van het geneesmiddel zijn gerangschikt naar systemische orgaanklasse en komen overeen met de voorwaarden voor voorkeursgebruik (volgens MedDRA). Binnen de categorie van de systemische orgaanklasse worden de reacties verdeeld volgens de frequentie van voorkomen volgens het volgende schema: zeer vaak (≥1 / 10); vaak (≥1 / 100 vóór het maagdarmkanaal, intracerebrale bloeding, langdurige of hevige bloeding na trauma of operatie. Bloedingen, waaronder ernstige, in elk orgaan kunnen worden verwacht. Bij patiënten die langdurig worden behandeld met anticoagulantia, is bloeding gemeld, resulterend in overlijden, ziekenhuisopname of de noodzaak van bloedtransfusie Onafhankelijke risicofactoren voor significante bloeding tijdens gebruik van warfarine zijn: gevorderde leeftijd, hoge niveaus van hypocoagulatie, geschiedenis van een beroerte, voorgeschiedenis van gastro-intestinale bloeding, bijkomende ziekten en atriumfibrilleren. CYP2C9 (zie Farmacokinetiek) kan een verhoogd risico hebben op over-anticoagulerende effecten en bloedingsepisodes, en de Hb- en INR-spiegels moeten bij deze patiënten nauwlettend worden gecontroleerd..

Necrose. Coumarinecrose is een zeldzame complicatie van de behandeling met warfarine. Necrose begint meestal met zwelling en donkere verkleuring van de huid van de onderste ledematen en billen, of (minder vaak) elders. Later worden de laesies necrotisch. In 90% van de gevallen ontwikkelt zich necrose bij vrouwen. Laesies worden waargenomen van de 3e tot de 10e dag van inname van het medicijn, en de etiologie suggereert een gebrek aan antitrombotisch proteïne C of S. Aangeboren deficiëntie van deze eiwitten kan complicaties veroorzaken, daarom moet de behandeling met warfarine worden gestart met kleine initiële doses en gelijktijdig met de introductie van heparine. Als er een complicatie optreedt, wordt de warfarine gestopt en wordt de heparine voortgezet totdat de laesies genezen of littekens hebben..

Palmar-plantair syndroom. Een zeer zeldzame complicatie van warfarine-therapie, de ontwikkeling ervan is typisch voor mannen met atherosclerotische aandoeningen. Warfarine zou bloedingen veroorzaken op het gebied van atheromateuze plaques, wat leidt tot micro-embolie. Symmetrische paarse laesies van de huid van de vingers en voetzolen, vergezeld van brandende pijnen, treden op. Nadat u bent gestopt met het gebruik van warfarine, verdwijnen deze symptomen geleidelijk..

Andere: overgevoeligheidsreacties die zich manifesteren als huiduitslag en worden gekenmerkt door een reversibele verhoging van de leverenzymen, cholestatische hepatitis, vasculitis, priapisme, reversibele alopecia en tracheale verkalking.

Onafhankelijke risicofactoren voor de ontwikkeling van ernstige bloedingen tijdens de behandeling met warfarine zijn: gevorderde leeftijd, hoge intensiteit van gelijktijdige anticoagulantia en plaatjesaggregatieremmers, voorgeschiedenis van beroertes en gastro-intestinale bloeding.

Het bloedingsrisico is verhoogd bij patiënten met CYP2C9-polymorfisme.

Interactie

Het wordt niet aanbevolen om te beginnen of te stoppen met het gebruik van andere geneesmiddelen, en om de doses van de ingenomen geneesmiddelen te wijzigen zonder uw arts te raadplegen..

Bij gelijktijdige afspraak is het ook noodzakelijk om rekening te houden met de effecten van het stoppen van de inductie en / of remming van de werking van warfarine door andere geneesmiddelen.

Het risico op ernstige bloedingen neemt toe bij gelijktijdig gebruik van warfarine met geneesmiddelen die de bloedplaatjesniveaus en primaire hemostase beïnvloeden: acetylsalicylzuur, clopidogrel, ticlopidine, dipyridamol, de meeste NSAID's (met uitzondering van COX-2-remmers), antibiotica van de penicillinegroep in hoge doses.

U moet ook het gecombineerde gebruik van warfarine vermijden met geneesmiddelen die een uitgesproken remmend effect hebben op het cytochroom P450-systeem, zoals cimetidine en chlooramfenicol, wanneer het meerdere dagen wordt ingenomen, neemt het risico op bloedingen toe. In dergelijke gevallen kan cimetidine worden vervangen, bijvoorbeeld ranitidine of famotidine.

Stoffen die het effect van warfarine verminderen

Naam	Mogelijk mechanisme
Cardiovasculaire medicijnen
Colestyramine	Verminderde opname van warfarine en effecten op de enterohepatische circulatie
Bosentan	Inductie van omzetting van warfarine in CYP2C9 / CYP3A4 in de lever
Gastro-intestinale medicijnen
Aprepitant	Inductie van omzetting van warfarine in CYP2C9
Mesalazine	Mogelijkheid om het anticoagulerende effect van warfarine te verminderen
Sucralfaat	Potentieel voor verminderde absorptie van warfarine
Dermatologische preparaten
Griseofulvin	Het anticoagulerende effect van coumarines verminderen
Retinoïden	Mogelijkheid om de activiteit van warfarine te verminderen
Anti-infectieuze middelen
Dicloxacilline	Het metabolisme van warfarine stimuleren
Rifampicine	Versterking van het metabolisme van warfarine. Vermijd het gecombineerde gebruik van deze medicijnen
Antivirale middelen (nevirapine, ritonavir)	Verbeterd metabolisme van warfarine gemedieerd door CYP2C9
Nafcillin	Het anticoagulerende effect van warfarine verminderen
Remedies voor spier-, gewrichts- en botpijn
Fenazon	Inductie van het enzymmetabolisme, afname van de plasmaconcentratie van warfarine. Mogelijk moet de dosering van warfarine worden verhoogd
Rofecoxib	Het interactiemechanisme is onbekend
Geneesmiddelen die het centrale zenuwstelsel beïnvloeden
Barbituraten (bijv. Fenobarbital)	Het metabolisme van warfarine stimuleren
Anti-epileptica (carbamazepine, valproïnezuur, primidon)	Het metabolisme van warfarine stimuleren
Antidepressiva (trazodon, mianserin)	In vier gevallen van klinisch gebruik werd gevonden dat de interactie van trazodon en warfarine een verlaging van PT en INR veroorzaakte, maar het mechanisme van deze interactie is onbekend. Het interactiemechanisme tussen warfarine en mianserine is ook onbekend.
Glutethimide	Vermindering van het anticoagulerende effect van warfarine door verhoogd metabolisme
Chloordiazepoxide	Het anticoagulerende effect van warfarine verminderen
Cytostatica
Aminoglutethimide	Het metabolisme van warfarine stimuleren
Azathioprine	Verminderde opname van warfarine en verhoogd metabolisme van warfarine
Mercaptopurine	Het anticoagulerende effect van warfarine verminderen
Mitotan	Mogelijk verminderd anticoagulerend effect van warfarine
Immunosuppressiva
Cyclosporine	Warfarine verhoogt of verbetert de cyclosporinespiegels door het metabolisme van cyclosporine te beïnvloeden
Lipidenverlagende medicijnen
Colestyramine	Kan het anticoagulerende effect van warfarine verminderen door de opname ervan te verminderen
Diuretica
Spironolacton, Chloortalidon	Het gebruik van diuretica in het geval van een uitgesproken hypovolemische werking kan leiden tot een toename van de concentratie van stollingsfactoren, waardoor het effect van anticoagulantia wordt verminderd
Traditioneel medicijn
Sint-janskruid (Hypericum perforatum)	Verbetert het metabolisme van warfarine, uitgevoerd door CYP3A4 en CYP1A2 (metabolisme van R-warfarine), evenals uitgevoerd door CYP2C9 (metabolisme van S-warfarine). Het effect van enzyminductie kan tot 2 weken na beëindiging van het gebruik van sint-janskruid aanhouden. In het geval dat de patiënt sint-janskruidpreparaten gebruikt, moet de INR worden gemeten en stopgezet. INR-monitoring moet grondig zijn, omdat het niveau kan toenemen met de afschaffing van sint-janskruid. Hierna kan warfarine worden voorgeschreven.
Ginseng (Panax ginseng)	Inductie van de omzetting van warfarine in de lever is waarschijnlijk. Vermijd het gecombineerde gebruik van deze medicijnen
Eten
Voedingsmiddelen die vitamine K bevatten. De meeste vitamine K zit in groene groenten (bijvoorbeeld amarantgroenten, kool, avocado, broccoli, spruitjes, koolzaadolie, chaillotblaadjes, uien, koriander (koriander), komkommerschil, cichorei, kiwi's, sla, munt, groene mosterd, olijfolie, peterselie, erwten, pistachenoten, rood zeewier, lente-uitjes, sojabonen, theebladeren (maar geen theedrank), raapstelen, waterkers, spinazie), daarom bij behandeling met warfarine moeten deze voedingsmiddelen met voorzichtigheid worden gegeten	Verzwak de effecten van warfarine
Vitaminen
Vitamine C	Het anticoagulerende effect van warfarine verminderen
Vitamine K	Warfarine blokkeert de synthese van vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren

Stoffen die het effect van warfarine versterken

Naam	Mogelijk mechanisme
Geneesmiddelen die het bloed en hematopoëtische organen aantasten
Abciximab, tirofiban, eptifibatide, clopidogrel, heparine	Bijkomend effect op het bloedstollingssysteem
Geneesmiddelen die het maagdarmkanaal en het metabolisme beïnvloeden
Cimetidine	Een uitgesproken remmend effect op het cytochroom P450-systeem (cimetidine kan worden vervangen door ranitidine of famotidine), wat leidt tot een afname van het warfarine-metabolisme
Glibenclamide	Versterking van het anticoagulerende effect van warfarine
Omeprazol	Versterking van het anticoagulerende effect van warfarine
Geneesmiddelen die CVS beïnvloeden
Amiodaron	Verminderd metabolisme van warfarine na één week gelijktijdige toediening. Dit effect kan 1-3 maanden aanhouden na stopzetting van amiodaron
Ethacrynzuur	Kan het effect van warfarine versterken door warfarine te verdringen van eiwitbindingen
Lipidenverlagende middelen (fluvastatine, simvastatine, rosuvastatine, gemfibrozil, bezafibraat, clofibraat, lovastatine, fenofibraat)	Competitie voor metabolisme gemedieerd door CYP2C9 en CYP3A4
Propafenon	Verminderd metabolisme van warfarine
Kinidine	Verminderde synthese van stollingsfactoren
Diazoxide	Kan warfarine, bilirubine of andere sterk eiwitgebonden stof vervangen door eiwitbindingen
Digoxine	Versterking van het anticoagulerende effect
Propranolol	Versterking van het anticoagulerende effect
Ticlopidine	Verhoogd risico op bloeding. Het is noodzakelijk om het INR-niveau te controleren
Dipyridamol	Verhoogde waarden van warfarine of dipyridamol als gevolg van versterking van de effecten. Verhoogd risico op bloeding (bloeding)
Dermatologische middelen
Miconazol (ook in de vorm van een orale gel)	Afname van de eigen klaring van warfarine en toename van de vrije fractie van warfarine in plasma; verminderd metabolisme van warfarine gemedieerd door cytochroom P450
Urogenitaal systeem en geslachtshormonen
Steroïde hormonen - anabole en / of androgene (danazol, testosteron)	Verminderd metabolisme van warfarine en / of een direct effect op de coagulatie- en fibrinolysesystemen
Hormonen voor systemisch gebruik
Schildklier medicijnen	Verbeterd metabolisme van vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren
Glucagon	Versterking van het anticoagulerende effect van warfarine
Middelen tegen jicht
Allopurinol	Versterking van het anticoagulerende effect van warfarine
Sulfinpyrazon	Versterking van het anticoagulerende effect door een afname van het metabolisme en een verzwakking van bindingen met eiwitten
Anti-infectieuze middelen
Penicillines in hoge doses (cloxacilline, amoxicilline)	Mogelijkheid van een verhoogde kans op bloeding, inclusief bloeding van het tandvlees, neus, ongebruikelijke blauwe plekken of donkere ontlasting
Tetracyclines	Mogelijkheid om het anticoagulerende effect van warfarine te versterken
Sulfonamiden (sulfametizol, sulfafurazol, sulfafenazol)	Mogelijkheid om het anticoagulerende effect van warfarine te versterken
Chinolonen (ciprofloxacine, norfloxacine, ofloxacine, grepafloxacine, nalidixinezuur)	Verminderd metabolisme van warfarine
Macroliden (azitromycine, claritromycine, erytromycine, roxitromycine)	Verminderd metabolisme van warfarine
Antischimmelmiddelen (fluconazol, itraconazol, ketoconazol, metronidazol)	Verminderd metabolisme van warfarine
Chlooramfenicol	Verminderd metabolisme van warfarine, uitgesproken remmend effect op het cytochroom P450-systeem
Cefalosporines (cefamandol, cefalexine, cefmenoxim, cefmetazol, cefoperazon, cefuroxim)	Versterking van het effect van warfarine door onderdrukking van de synthese van vitamine K-afhankelijke factoren van bloedstolling en andere mechanismen
Sulfamethoxazol + Trimethoprim	Verminderd metabolisme van warfarine en verplaatsing van warfarine van eiwitbindingsplaatsen
Anthelmintica
Levamisol	Versterking van het anticoagulerende effect van warfarine
Centrale hoestmiddelen
Codeïne	De combinatie van codeïne en paracetamol versterkt de activiteit van warfarine
Remedies voor spier-, gewrichts- en botpijn
Acetylsalicylzuur	Verplaatsing van warfarine uit plasma-albumine, waardoor het metabolisme van warfarine wordt beperkt
NSAID's - inclusief azapropazon, indomethacine, oxyfenbutazon, piroxicam, sulindac, tolmetine, feprazon, celecoxib (exclusief COX-2-remmers)	Competitie voor metabolisme wordt uitgevoerd door cytochroom P450 CYP2C 9-enzymen
Leflunomide	Beperking van het metabolisme van warfarine gemedieerd door CYP2C9
Paracetamol (paracetamol) (vooral na 1-2 weken continu gebruik)	Beperking van het metabolisme van warfarine of het effect op de vorming van stollingsfactoren (dit effect treedt niet op bij inname van minder dan 2 g paracetamol per dag)
Fenylbutazon	Verminderd metabolisme van warfarine, verdringing van warfarine van eiwitbindingsplaatsen. Deze combinatie moet worden vermeden
Narcotische analgetica (dextropropoxyfeen)	Versterking van het anticoagulerende effect van warfarine
Geneesmiddelen die het centrale zenuwstelsel beïnvloeden
Anti-epileptica (fosfenytoïne, fenytoïne)	Verplaatsing van warfarine van eiwitbindingsplaatsen, verhoogd metabolisme van warfarine
Tramadol	Competitie voor metabolisme gemedieerd door cytochroom P450 3A4
Antidepressiva: SSRI's (fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline)	Beperking van het metabolisme van warfarine. Aangenomen wordt dat SSRI's het cytochroom P450 isoenzym CYP2C9 beperken. Het is het enzym dat de krachtigste isomeer, S-warfarine, metaboliseert. Bovendien binden zowel SSRI's als warfarine sterk aan albumine. In aanwezigheid van beide neemt de kans op verplaatsing van een van de verbindingen uit albumine toe
Chloorhydraat	Het interactiemechanisme is onbekend
Cytostatica
Fluorouracil	Verminderde synthese van cytochroom P450 CYP2C9-enzymen die warfarine metaboliseren
Capecitabine	Verlaagde CYP2C9-iso-enzymen
Imatinib	Competitieve onderdrukking van het iso-enzym CYP3A4 en onderdrukking van het metabolisme van warfarine gemedieerd door CYP2C9 en CYP2D6
Ifosfamide	Onderdrukking van CYP3A4
Tamoxifen	Tamoxifen, een CYP2C9-remmer, kan de serumconcentratie van warfarine verhogen als gevolg van een verminderd metabolisme
Methotrexaat	Versterking van het effect van warfarine door een afname van de synthese van procoagulerende factoren in de lever
Tegafur	Versterking van het anticoagulerende effect van warfarine
Trastuzumab	Versterking van het anticoagulerende effect van warfarine
Flutamide	Versterking van het anticoagulerende effect van warfarine
Cyclofosfamide	De kans op een verandering in het anticoagulerende effect van warfarine, omdat cyclofosfamide is een antineoplastisch middel
Cytotoxische medicijnen
Etoposide	Mogelijke versterking van het anticoagulerende effect van coumarines
Immunomodulatoren
Alfa en bèta-interferon	Een toename van het anticoagulerende effect en een toename van de serumconcentratie van warfarine maken een verlaging van de warfarine-dosering noodzakelijk.
Geneesmiddelen voor de behandeling van verslaving
Disulfiram	Verminderd metabolisme van warfarine
Diuretica
Metolazon	Versterking van het anticoagulerende effect van warfarine
Thienylzuur	Versterking van het anticoagulerende effect van warfarine
Geneesmiddelen voor de behandeling van bronchiale astma
Zafirlukast	Een toename van het niveau of een toename van het effect van zafirlukast tijdens het gebruik van warfarine als gevolg van veranderingen in het metabolisme van zafirlukast
Suikerreducerende middelen
Troglitazon	Een afname van het niveau of verzwakking van het effect van warfarine als gevolg van veranderingen in het metabolisme van warfarine
Vaccins
Griepprik	Mogelijkheid om het anticoagulerende effect van warfarine te versterken
Antimalariamiddelen
Proguanil	Mogelijkheid om het anticoagulerende effect van warfarine te versterken volgens individuele rapporten
Eten
Veenbes	Cranberry vermindert het metabolisme van warfarine, gemedieerd door CYP2C9
Verstevigende dranken met kinine	Het drinken van veel tonische dranken die kinine bevatten, kan een verlaging van de dosering van warfarine noodzakelijk maken. Deze interactie kan worden verklaard door een afname van de synthese van procoagulerende factoren in de lever met kinine.
Ginkgo (Ginkgo biloba), knoflook (Allium sativum), engelwortel (Angelica sinensis), papaja (Carica papaya), salie (Salvia miltiorrhiza)	Versterking van het anticoagulans / plaatjesaggregatieremmende effect kan het risico op bloedingen vergroten

Stoffen die het effect van warfarine verminderen of versterken

Naam	Mogelijk mechanisme
Geneesmiddelen die CVS beïnvloeden
Disopyramide	Kan het anticoagulerende effect van warfarine verzwakken of versterken
Voedingssupplement
Co-enzym Q10	Co-enzym Q10 kan het effect van warfarine versterken of onderdrukken vanwege de gelijkenis van de chemische structuur van co-enzym Q10 en vitamine K
Andere stoffen
Alcohol (ethanol)	Remming of inductie van het metabolisme van warfarine

Warfarine kan de effecten versterken van orale hypoglycemische middelen - sulfonylureumderivaten.

In het geval van gecombineerd gebruik van warfarine met de bovengenoemde geneesmiddelen, is het noodzakelijk om de INR aan het begin en aan het einde van de behandeling en, indien mogelijk, na 2-3 weken vanaf het begin van de therapie te controleren..

Wijze van toediening en dosering

Een keer per dag, bij voorkeur op hetzelfde tijdstip.

De duur van de behandeling wordt bepaald door de arts in overeenstemming met de indicaties voor gebruik..

Monitoring tijdens de behandeling. Bepaal de MHO voordat u met de therapie begint. In de toekomst worden laboratoriumcontroles regelmatig om de 4-8 weken uitgevoerd.

De duur van de behandeling hangt af van de klinische toestand van de patiënt. De behandeling kan onmiddellijk worden geannuleerd.

Patiënten die niet eerder warfarine hebben gebruikt: de aanvangsdosis is 5 mg / dag (2 tabletten per dag) gedurende de eerste 4 dagen. Op de 5e behandelingsdag wordt de MHO bepaald en in overeenstemming met deze indicator wordt een onderhoudsdosis van het medicijn voorgeschreven. Gewoonlijk is de onderhoudsdosis van het medicijn 2,5-7,5 mg / dag (1-3 tabletten per dag).

Patiënten die eerder warfarine hebben gebruikt: De aanbevolen startdosering is tweemaal de bekende onderhoudsdosering en wordt binnen de eerste 2 dagen gegeven. De behandeling wordt dan voortgezet met een bekende onderhoudsdosis. Op de 5e behandelingsdag wordt de MHO gecontroleerd en wordt de dosis aangepast in overeenstemming met deze indicator. Het wordt aanbevolen om de MHO-index van 2 naar 3 te handhaven in het geval van preventie en behandeling van veneuze trombose, longembolie, atriumfibrilleren, gedilateerde cardiomyopathie, gecompliceerde hartklepaandoeningen, hartklepvervanging met bioprothesen. Hogere MHO-waarden van 2,5 tot 3,5 worden aanbevolen voor prothetische hartkleppen met mechanische prothesen en gecompliceerd acuut myocardinfarct.

Kinderen: er zijn beperkte gegevens over het gebruik van warfarine bij kinderen. De aanvangsdosis is gewoonlijk 0,2 mg / kg / dag bij normale leverfunctie en 0,1 mg / kg / dag bij verminderde leverfunctie. De onderhoudsdosis wordt geselecteerd in overeenstemming met de MHO-indicatoren. De aanbevolen MHO-niveaus zijn hetzelfde als voor volwassenen. De beslissing over de benoeming van warfarine en de controle van de behandeling bij kinderen moet worden genomen door een ervaren specialist - een kinderarts. De doses worden gekozen in overeenstemming met de tabel. 1.

Selectie van een onderhoudsdosis warfarine in overeenstemming met de MHO-indicatoren

Dag 1	Als de basislijn-MHO van 1 tot 1,3 is, is de oplaaddosis 0,2 mg / kg
Dagen 2 tot 4, als de MHO-waarde is:	Acties:
van 1 tot 1.3	Herhaal de oplaaddosis
1.4 tot 1.9	50% van de oplaaddosis
van 2 tot 3	50% van de oplaaddosis
van 3.1 tot 3.5	25% van de oplaaddosis
> 3.5	Stop de toediening van medicijnen totdat MHO 3,5 is bereikt	Stop het medicijn totdat de MHO is bereikt, heparine met een laag molecuulgewicht wordt subcutaan toegediend. De lengte van de pauze voor warfarine is afhankelijk van de MHO. Stop met het gebruik van warfarine:

- 5 dagen voor de operatie als MHO> 4;

- 3 dagen voor de operatie, als de MHO van 3 tot 4 is;

- 2 dagen voor de operatie, als MHO van 2 tot 3 is.

3. Bepaal de MHO in de avond voor de operatie en injecteer 0,5-1 mg vitamine K₁ oraal of IV, als INR> 1.8.

4. Houd rekening met de noodzaak van infusie van ongefractioneerde heparine of profylactische toediening van heparine met laag molecuulgewicht op de dag van de operatie..

5. Ga door met subcutane toediening van heparine met een laag molecuulgewicht gedurende 5-7 dagen na de operatie met gelijktijdig gereconstitueerd warfarine..

6. Ga door met het innemen van warfarine met de gebruikelijke onderhoudsdosis op dezelfde dag 's avonds na kleine operaties en op de dag dat de patiënt enterale voeding begint te krijgen na grote operaties..

Overdosering

De indicator van de effectiviteit van de behandeling bevindt zich aan de rand van de ontwikkeling van bloedingen, daarom kan de patiënt lichte bloedingen krijgen (inclusief bijvoorbeeld microhematurie, bloeding van het tandvlees).

Behandeling: in milde gevallen - verlaging van de dosis van het medicijn of stopzetting van de behandeling voor een korte tijd; met lichte bloeding - stopzetting van het medicijn totdat het beoogde MHO-niveau is bereikt. In geval van ernstige bloeding, intraveneuze toediening van vitamine K, toediening van actieve kool, stollingsfactorconcentraat of vers ingevroren plasma.

Als orale anticoagulantia geïndiceerd zijn voor toekomstig recept, moeten grote doses vitamine K worden vermeden omdat resistentie tegen warfarine ontwikkelt zich binnen 2 weken.

Behandelingsregimes voor overdosering

MHO-niveau	Aanbevelingen
In geval van lichte bloeding
negen	Stop met het gebruik van warfarine, schrijf vitamine K voor in doses van 3-5 mg oraal
Annulering van het medicijn wordt getoond
5-9 (geplande operatie)	Stop met het gebruik van warfarine en schrijf vitamine K voor in doses van 2-4 mg oraal (24 uur vóór de geplande operatie)
> 20 of hevig bloeden	Vitamine K in een dosis van 10 mg door langzame intraveneuze infusie, transfusie van concentraten van protrombinecomplexfactoren of vers ingevroren plasma of volbloed. Indien nodig vitamine K elke 12 uur opnieuw invoeren

Na de behandeling is langdurige observatie van de patiënt noodzakelijk, aangezien T_1/2 warfarine is 20-60 uur.

speciale instructies

Een voorwaarde voor warfarine-therapie is dat de patiënt zich strikt houdt aan de voorgeschreven dosis van het medicijn..

Zowel patiënten met alcoholisme als patiënten met dementie zijn mogelijk niet in staat zich te houden aan het voorgeschreven regime van warfarine.

Aandoeningen zoals koorts, hyperthyreoïdie, gedecompenseerd hartfalen, alcoholisme met gelijktijdige leverschade kunnen het effect van warfarine versterken. Bij hypothyreoïdie kan het effect van warfarine verminderd zijn. In het geval van nierfalen of nefrotisch syndroom stijgt het niveau van de vrije warfarine-fractie in het bloedplasma, wat, afhankelijk van bijkomende ziekten, kan leiden tot zowel een toename als een afname van het effect. In het geval van een matige leverfunctiestoornis wordt het effect van warfarine versterkt.

In alle bovenstaande omstandigheden moet het MHO-gehalte zorgvuldig worden bewaakt.

Voor patiënten die warfarine krijgen, worden paracetamol, tramadol of opiaten aanbevolen voor pijnverlichting.

Patiënten met een mutatie in het gen dat codeert voor het CYP2C9-enzym hebben een langere T_1/2 warfarine. Deze patiënten hebben namelijk lagere doses van het medicijn nodig het risico op bloeding neemt toe met de gebruikelijke therapeutische doses.

Warfarine mag niet worden gebruikt bij patiënten met zeldzame erfelijke galactose-intolerantie, lactasedeficiëntie, glucose-galactose malabsorptiesyndroom vanwege de aanwezigheid van lactose in het preparaat (als hulpstof)..

Als een snel antitrombotisch effect nodig is, wordt aanbevolen om de behandeling te starten met de introductie van heparine; daarna moet gedurende 5-7 dagen een combinatietherapie met heparine en warfarine worden uitgevoerd totdat het beoogde MHO-niveau gedurende 2 dagen wordt gehandhaafd (zie "Dosering en toediening").

Bij patiënten met proteïne C-deficiëntie is er een risico op huidnecrose bij het begin van de warfarine-therapie. Een dergelijke therapie moet worden gestart zonder een oplaaddosis warfarine, zelfs met heparine. Patiënten met proteïne S-deficiëntie lopen mogelijk ook risico en in deze omstandigheden wordt een langzamere start van de warfarine-therapie aanbevolen..

In het geval van individuele resistentie tegen warfarine (wat zeer zeldzaam is), zijn 5 tot 20 oplaaddoses warfarine nodig om een ​​therapeutisch effect te bereiken. Als het gebruik van warfarine bij dergelijke patiënten niet effectief is, moeten ook andere mogelijke redenen worden vastgesteld - het gelijktijdig gebruik van warfarine met andere geneesmiddelen (zie "Interactie"), ontoereikende voeding, laboratoriumfouten..

Bij de behandeling van oudere patiënten moeten speciale voorzorgsmaatregelen worden genomen, omdat de synthese van stollingsfactoren en levermetabolisme bij dergelijke patiënten wordt verminderd, waardoor een overmatig effect van de werking van warfarine kan optreden.

Het wordt aanbevolen om voorzichtigheid te betrachten bij patiënten met een verminderde nierfunctie, waardoor de MHO-spiegel vaker moet worden gecontroleerd bij patiënten met een verhoogd risico op hypercoagulabiliteit, bijvoorbeeld met ernstige arteriële hypertensie of nierziekte (zie "Dosering en toediening")..

Vrijgaveformulier

Tabletten, 2,5 mg: in plastic injectieflacons, verzegeld met schroefdoppen, waaronder pakkingen zijn gemonteerd met afscheurringen voor controle over de eerste opening, 50 of 100 stuks. 1 fl. in een kartonnen doos.

Fabrikant

Nycomed Denemarken APS. Langebjerg, 1, DK-4000, Roskilde, Denemarken.

Consumentenclaims moeten worden gestuurd naar Takeda Pharmaceuticals LLC. 119048, Moskou, st. Usacheva, 2, gebouw 1.

Tel.: (495) 933-55-11; fax: (495) 502-16-25.